上海首次試點,“創新醫療器械”的千億支付途徑
來源: 器械之家 2022年06月17日 10:45

日前,2021年創下“城市定制型 商業醫療保險”首年參保人數之最的“滬惠?!?,今年又將繼續。與此同時,保障也相應升級,納入了前沿醫療和海外特藥,而且2022版“滬惠?!边€將首次試點納入沒有上海醫保的新市民。

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滬惠?!皟稍鲆粩U”
2021年4月上海市市醫保局、上海銀保監局宣布,由9家保險公司共同承保的上海城市定制型商業補充醫療保險“滬惠?!闭桨l布。在本市醫保個人賬戶購買商業醫療保險試點工作基礎上,“滬惠?!边M一步拓展政策覆蓋范圍,本市職工醫保參保人和居民醫保參保人均可投保,職工還可為其參加本市基本醫保的家庭成員投保。
2021年保費約8.5億
2021版“滬惠?!啊北YM統一為115元/年,最高可獲得醫保范圍外一年230萬元的補充醫療保障,包括特定住院自費醫療費用保險金、21種特定高額藥品費用保險金和質子、重離子醫療保險金。參保人數直破739萬,首年參保率高達38.5%,每一份的保費是115元,總保費收入約8.5億。
2022年3月28日,滬惠保公布截2022年2月,滬惠保8個月累計理賠了5.24億元,約9萬人。折合成12個月的話,滬惠??偫碣r額約8個億,幾乎和保費相當。
2022“兩增一擴”,納入前沿醫療技術
5月25日起,2022年版“滬惠?!遍_啟線上預約投保,保費較去年小幅上漲,為129元一年。
但值得注意的是,2022“滬惠?!北U戏秶?/span>從原來國內21種特藥保障擴展至25種,依舊是0免賠額。同時新增15種海外特殊藥品費用可報銷患者在海南博鰲樂城指定醫療機構就診并開具的國外上市國內未上市且必須使用的臨床急需進口藥品。
另外,還新增2種CAR-T治療藥品費用將CAR-T治療新技術納入保障范圍。CAR-T療法,又叫“嵌合抗原體T細胞免疫療法”,是一種治療腫瘤的新型精準靶向療法,為近年來癌癥治療領域的重大突破之一。目前,CAR-T療法還未被納入醫保報銷范圍,需要個人自費。
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創新醫療器械被納入?
在其劃定的國內25種特定高額藥品中,我們看到了再鼎醫藥的愛普盾,該產品是一款腫瘤電場治療(NovoTTF-200T系統)系統。
愛普盾誕生歷程
據了解,2018年9月,再鼎醫藥從Novocure公司獲得在中國大陸、香港、澳門和臺灣地區推廣Optune?(中國名為“愛普盾”)的獨家許可。Optune?腫瘤電場治療(Tumor Treating Fields,簡稱TTFields)是一種通過便攜式、無創的醫療器械實施的療法。
2019年5月,腫瘤電場治療獲國家藥監局批準,用于與替莫唑胺聯用治療新診斷的膠質母細胞瘤患者,以及作為單一療法用于復發膠質母細胞瘤患者的治療。腫瘤電場治療愛普盾?成為15年來首個在中國內地獲批的膠質母細胞瘤創新療法。
2020年5月,國家藥監局批準愛普盾?的上市申請,用于與替莫唑胺聯用治療新診斷的膠質母細胞瘤患者的治療,以及作為單一療法用于復發膠質母細胞瘤患者的治療。
是否值得借鑒?
愛普盾也為公司帶來了不錯業績表現,2020年報顯示,再鼎醫藥全年收入為4900萬美元,其中愛普盾銷售收入1640萬美元,2019年全年收入為1300萬美元,愛普盾的銷售收入為660萬,2021年Q2財報顯示愛普盾銷售收入950萬美元,近幾年財報均顯示愛普盾在總營收占比僅次于主力醫藥產品則樂,并呈逐年增長態勢。
在進入“滬惠?!北U夏夸浐?,也進一步提升了其臨床應用率,眾所周知大多數的創新醫療器械,并沒用在醫保使用范圍內,由此也導致了前期市場開展的難度,臨床推廣慢。目前國內大多數藥企都專門成立了打開“惠民?!鼻赖牟块T,那么像愛普盾腫瘤電場治療系統這樣被納入“惠民?!北U夏夸?,對于械企是否是一個值得借鑒的模式呢?
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”艱難”的創新醫療器械
目前我國已有156個創新醫療器械獲批上市產品。2021年共有35個創新醫療器械產品上市,總量相比2020年增加了35%。而自2022年以來,已有22款創新醫療器械產品獲NMPA批準上市。
然而,每年上萬醫療器械批文里面,幾十個創新產品根本不能激起水花,在市場表現上也是如此,臨床應用推廣堪稱一大難題。“有句話是這么講的:醫療器械創新雖然很難,但比創新更難的是推廣應用?!?/span>
在臨床推廣應用上,醫療器械和藥品有很大的不同,值得一說的便是創新醫療器械基本沒有醫保支付的支持,每一件產品或許都得靠企業自身去推廣。另外創新醫療器械的研發期間,需要巨大的費用,獲批后的難推廣,也給企業帶來資金上的煩惱。
而一款創新醫療器械想要進入醫保目錄,產品注冊只是第一步,而接下來的正式進入醫療市場的過程(價格、醫保、招標、進院等)是一個最為復雜的過程,往往要數年時間。
在上市獲取價格和醫保的過程中往往會遇到各種難題,例如進醫保報銷的申請從國家到地方具體管理的多層面性,且在申請醫保之前,廠商首先需要完成對于產品的物價與價格目錄的申請。另一方面,各部門決策統籌差別,此外還需要注意的是從產品上市到進入醫保目錄往往需要較長時間等等。
不過近年來國家政策對創新醫療器械也有越來越多的支持,此前北京市人民政府印發《關于深化醫療保障制度改革的若干措施》,提出完善醫保目錄動態調整機制。將符合規定的創新醫療技術和器械納入醫保支付范圍。深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。推進京津冀區域聯盟藥品、醫用耗材帶量采購,逐步形成跨省區域采購聯盟等。另外,在今年兩會上也有人大代表建議將創新醫械納入醫保綠色通道 建立公平合理定價機制。
但目前仍有較多的創新醫療器械沒有進入醫保,其臨床應用很難打開局面,那么可不可以嘗試其他方向的推廣呢,例如向國際市場發展,獲得海外健康保險的支持?又比如進入“惠民?!北U夏夸??
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千億保費撬動創新器械市場
2020年被稱為惠民保元年,近兩年來惠民保迎來井噴式發展。2021年年底,共計1.4億人次參保,保費約140億元。根據思派健康的估算,各地新一輪投保期參保率平均增長20%-30%,續保率60%-80%,總體平穩發展,“沒有特別明顯的虧損”。
本質上“惠民?!笔且粋€與社會保險高度銜接的新型商業保險體系,彌合社會保險與商業保險之間的斷層。
“惠民?!毖a充斷層
目前國內基本醫療保險經過長期發展,已形成完整的保障體系,并成為醫療衛生支出最大的支付方。2021年底國內醫保參保人數13.6億,基本實現全員覆蓋,醫?;鹗杖?8710億,支出24011億。
而商業健康保險,2021年收入8804億元,賠付支出4085億元,扣除政策性商保業務轉移的賠付支出(約1500億)后,真正的商業健康保險支出為2500億。相比醫保來看,未來商業健康保險仍有較大的發展空間。
同時,從國家政策方面,2020年銀保監會等13部委聯合發布的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》提出,健康險市場規模力爭5年后超過2萬億元,肯定了商業健康保險持續發展的趨勢。
2020年3月,《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)也提出,要求到2030年全面建立以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系,明確了商業健康保險的系統定位。
作為基本醫保與商業健康保險斷層的補充,“惠民?!奔婢哒咝院褪袌鲂?。借助國家政策和地方政府指導,惠民保成為2020年保險市場最大的風口。近年各種惠民保不斷出現,如蘇惠保、滬惠保湖南愛民保、安徽皖惠保、河北冀惠保、江蘇醫惠保1號、吉林吉康保、燕趙健康保等紛沓而至,其中不乏有的項目參保人數超過百萬、參保率超過5%。
撬動創新器械市場
目前全國28省、244個地級市推出惠民保,共計177款,1.4億人次參保,保費約140億元。市場預期5年后有望覆蓋5億人以上,人均保費達到150元以上,年度保費規模接近1000億。
“惠民?!钡目焖倥d起與民眾健康保障意識加強、政府職能轉換、國家基本醫保改革、醫藥產業發展、醫療技術進步以及保險行業自身求變有關;部分意義上來看“惠民?!笔菓\而生、順勢而來,在整個醫療保障體系中承載著重要使命。
將創新器械納入到包括惠民保在內的商業保險中,除了可以利用保險的共擔機制減輕患者負擔,為患者帶來獲益,同時也可以為械企提供一種回報的渠道,值得進行相關探索。讓惠民保在內的商業保險來支持器械臨床應用及負擔,也增加了臨床對于器械本身的了解,增加了使用經驗,提供更多的真實世界數據,也可為未來進入國家醫保目錄談判提供支撐。從這個角度來看,創新醫療器械納入惠民保目錄具有重要的積極意義。
未來惠民?;蚋采w更多醫保外自費產品,有了保障目錄之后,動態將創新藥品、醫療新技術、新器械應用納入保障范圍,或可刺激醫療器械的進一步發展。
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